Técnicas Cirúrgicas

DOENÇAS OCULARES

Qualquer insulto ao cristalino, seja metabólico, nutricional, inflama- tório, químico, mecânico, elétrico ou por irradiação, pode resultar em uma descompensação do seu equilíbrio metabólico, levando à perda da sua transparência, ao que chamamos catarata.

CLASSIFICAÇÃO DAS DOENÇAS OCULARES

Várias classificações clínicas são propostas; entretanto, todas são subjetivas e requerem o julgamento de um observador. Pode-se classificar a catarata conforme a localização da opacificação em capsular, subcapsular, cortical, supranuclear, nuclear, lamelar e sutural. Entretanto, a classificação clínica mais utilizada para a seleção dos candidatos para a facoemulsificação é a The Lens Opacities Classification System (LOCS). A catarata é classificada, conforme o aspecto do cristalino à lâmpada de fenda, em:

  • Grau I: núcleos claros, nos quais se visualiza a sutura nuclear, e com coloração cinza.
  • Grau II: opacificação incipiente e coloração amarela.
  • Grau III: maior opacificação e núcleo maduro com coloração âmbar.
  • Grau IV: opacificação avançada e núcleo hipermaduro, com coloração marrom ou branca.

FATORES DE RISCO EM DOENÇAS OCULARES

O principal é a senilidade. Outros fatores incluem medicamentos (esteroides), substâncias tóxicas (nicotina), doenças metabólicas (diabetes mellitus, hipocalcemia, hipertireoidismo, doenças renais), trau- ma, radiações, doença ocular (alta miopia, uveíte, pseudoexfoliação) e cirurgia intraocular prévia (fístula antiglaucomatosa, vitrectomia posterior).

SINAIS E SINTOMAS EM DOENÇAS OCULARES

Dificuldade e perda da qualidade de visão, além de sinais objetivos à biomicroscopia.

COMPROVAÇÃO DIAGNÓSTICA EM DOENÇAS OCULARES

  • Perda de acuidade visual, avaliada por escala de Snellen.
  • Perda de qualidade de visão, avaliada por testes de sensibilidade ao contraste e por aberrometria.
  • Sinais objetivos à biomicroscopia e ao Pentacam.

COMO CUIDAR DO PACIENTE DE DOENÇAS OCULARES

A escolha da técnica cirúrgica depende da consistência do núcleo e da experiência do cirurgião.

Dividir e conquistar

Essa técnica de núcleo-fratura consiste em esculpir o núcleo em forma de cruz, fraturar em quatro quadrantes, aspirar e emulsificar cada parte (Figuras a seguir). Exige menor curva de aprendizado; portanto, é a técnica básica que todo cirurgião de faco deve se iniciar. Apresenta menor risco de ruptura da cápsula anterior e resulta em boa fratura. Entretanto, exige maior tempo de ultrassom, maior estresse zonular, maior risco de ruptura da cápsula posterior na realização do sulco, maior tempo cirúrgico e possibilidade de formação de crateras em cataratas menos consistentes.

Stop and chop

Nessa técnica, apenas um sulco principal é formado. Após a fratura em duas partes, realizam-se quantas fragmentações forem necessárias em cada metade, com o auxílio de um chopper de extremidade romba e face anterior fina ou cortante, longo o suficiente para fraturar o núcleo em toda sua espessura (Figuras a seguir). Além da economia no tempo de ultrassom gasto, o tempo cirúrgico também é reduzido. É recomendada em cataratas de consistência de 2 + a 4 +, apresenta vantagens como menor curva de aprendizado (em relação às técnicas a seguir), boa fratura, sendo útil em cataratas densas com placa posterior e fornece um bom espaço para realização do chop. No entanto, apresenta como desvantagens um maior tempo de ultrassom, maior estresse zonular durante o procedimento, possibilidade de ruptura capsular ao confeccionar o sulco, maior tempo cirúrgico e possibilidade de formação de cratera em cataratas menos consistentes. Essa técnica apresenta um grau de dificuldade intermediário e deve ser utilizada na transição do cirurgião da técnica básica Dividir e Conquistar para a técnica de Faco-Chop.

Faco-chop (chop horizontal)

Nessa técnica, não há necessidade de se esculpir um sulco. A fratura é obtida utilizando-se menos ultrassom, pois um chopper promove a quebra do cristalino. Inicia-se a primeira quebra do núcleo diretamente com uma manobra de quebra; a seguir, quebram-se do mesmo modo outras porções nucleares, que são aspiradas/emulsificadas (Figuras a seguir). Está indicada em catarata de consistência de 2 + a 4 +. Como não se realizam sulcos no núcleo, essa técnica economiza mais ultrassom; além disso, provoca menos estresse zonular, assim como menor tempo cirúrgico. Como o chopper é posicionado sob a capsulorrexe até a periferia do núcleo, existe maior risco de ruptura das cápsulas anterior e posterior durante as manobras de quebra. Em cataratas densas com placas posteriores, a fragmentação é dificultada. A curva de aprendizado é elevada, pois o controle da catarata com o núcleo aprisionado na ponteira do faco requer habilidade e destreza para não haver estresse das fibras zonulares. Além disso, a dificuldade do iniciante em saber qual profundidade a ponteira do faco deve ser introduzida no núcleo pode ser causa de complicações.

Quick chop (chop vertical)

É uma variante da Faco-Chop, a única diferença é a realização das manobras de quebra no centro do núcleo, o que resulta em uma redução no risco de iatrogenia sobre a cápsula anterior (Figura a seguir). O chopper deve ser pontiagudo, afiado e cortante, o que possibilita ser empregado em núcleos de consistências de 2 + a 4+. Reduz o tempo de cirurgia e o estresse zonular, porém é difícil de ser empregada em cataratas densas com placa posterior e apresenta alta curva de aprendizado.

Faco pré-chop de Akahoshif

Nessa técnica, um instrumento no formato de pinça modificada realizará a fratura do núcleo, inicialmente em quadrantes, sem a necessidade do uso da ponteira do facoemulsificador. Tem boa aplicação em cataratas de consistência 2 + a 3 +, havendo a necessidade de um gancho estabilizador se a consistência for maior.

A curva de aprendizado é curta e a economia de ultrassom é grande, com improvável formação de “panela”; porém, o estresse zonular é grande, não sendo recomendada sua utilização em cataratas muito densas.

Pré-slice

A técnica se assemelha ao faco pré-chop de Akahoshi, porém a vantagem é a possibilidade de fratura de núcleos de qualquer consistência, inclusive os mais duros. É realizada com dois choppers de 2 mm tipo Dodick-Kammann, que são posicionados no anel dourado, pela paracentese e pela incisão principal. O primeiro é introduzido pela paracentese para evitar perda de câmara, a 180º. O segundo chopper é posicionado sob a paracentese e, empregando-se forças iguais em sentidos opostos, os ganchos são trazidos ao centro do núcleo, fraturando-o. Quando se encontram, são feitos movimentos laterais para melhor separação dos heminúcleos e evidenciação da fratura completa. Gira-se o núcleo 90º e faz-se a mesma manobra para a obtenção dos 4 quadrantes.

Procede-se à conquista dos quadrantes assim como no faco préchop de Akahoshi. Apresenta as mesmas vantagens do pré-chop de Akahoshi, porém a técnica pré-slice apresenta um grau de dificuldade grande e, consequentemente, uma curva de aprendizado elevada. Em núcleos mais consistentes, no qual o epinúcleo e o núcleo estão fundidos, o risco de lesão zonular aumenta muito.

Técnicas para a cirurgia do núcleo mole

As técnicas de quebra mais usadas para fragmentar o núcleo normalmente não são eficientes nos núcleos moles, pois estes não quebram facilmente. Na cirurgia do núcleo mole, empregam-se técnicas sem a realização de escultura ou uso de instrumental pré-chop. Pode ser realizada uma hidrodissecção mais vigorosa, a fim de expulsar o conteúdo cristaliniano do saco capsular, e com isso facilitar a facoaspiração. Outra técnica, a viscodissecção, consiste em introduzir, após a hidrodissecção/hidrodelineação, a cânula de viscoelástico no núcleo, resultando na quebra central do mesmo após a injeção do viscoelástico.

EVOLUÇÃO E PROGNÓSTICO

A evolução da catarata tende a ser bilateral e assimétrica. O prognóstico é excelente, considerando que mais de 97% dos procedimentos cirúrgicos ocorrem sem complicações.

PREVENÇÃO

A educação pública é importante a fim de prevenir os fatores de risco.

ORIENTAÇÕES AO PACIENTE

O paciente com catarata é orientado a operar quando a perda da qualidade de visão compromete as suas atividades diárias, variando assim de paciente para paciente, conforme a exigência de melhora da acuidade visual se faça necessária individualmente para cada caso.


Dr. Armando Stefano Crema

Dr. Rodrigo de Pinho Paes Barreto

Dra. Ana Luiza Biancardi

Farmacologia e terapêutica ocular, tema oficial 2013: Conselho Brasileiro de Oftalmologia/ Marcos Ávila e Augusto Paranhos Jr. – 1. ed. – Rio de Janeiro